A síndrome do QT prolongado induzida por drogas afeta milhares de pessoas por ano e pode ter consequências fatais. A condição pode levar a uma série de condições graves, incluindo arritmia ou até morte súbita.

Felizmente, os médicos podem acompanhar os intervalos QT com monitoramento contínuo, o que trouxe enormes avanços nos últimos anos. Ian Rowlandson, engenheiro-chefe da GE Healthcare e cientista para eletrocardiografia diagnóstica, ajudou a desenvolver algoritmos que entram nos equipamentos de ECG e monitores de beira-leito da GE Healthcare - incluindo aqueles que examinam o complexo e muitas vezes esquecido problema do QT prolongado. A Clinical View conversou com Ian para discutir epidemiologia e sinais do QT prolongado, estratégias de medição e as vantagens que a GE Healthcare oferece ao cenário de monitoramento do QT.

O que é um QT prolongado?

Ian Rowlandson: Um eletrocardiograma (ECG) mede o intervalo QT desde o primeiro sinal de despolarização (o início da onda Q) até o mais recente deslocamento de repolarização (o fim da onda T) - ou, em termos mais simples, o tempo necessário que o coração leva para recarregar entre as batidas. Um intervalo QT corrigido para a frequência cardíaca resulta no valor QTc (QT corrigido).

O prolongamento do intervalo QT / QTc, também conhecido como QT prolongado, ocorre quando o coração demora mais que o normal para recarregar entre os batimentos. O QT prolongado prepara o cenário para a TdP, um ritmo cardíaco anormal e potencialmente fatal.

O que causa o QT prolongado?

Ian Rowlandson: Existem dois tipos de QT prolongado: congênito e adquirido. Os casos de QT prolongado congênito geralmente não são evidenciados, a menos que um paciente apresente sintomas como desmaio, o que levaria ao diagnóstico e tratamento, geralmente de toda a família do paciente.

O QT prolongado adquirido pode ser induzido por drogas ou desencadeado por condições clínicas, como desequilíbrios eletrolíticos, arritmias, insuficiência hepática ou função cardíaca.

O QT prolongado induzido por drogas é preocupante, principalmente em ambientes hospitalares, onde o uso de drogas que prolongam o QT é predominante. Os medicamentos que prolongam o intervalo QT literalmente envenenam os canais iônicos da membrana cardíaca. A lista de medicamentos com probabilidade de prolongar o QT continua a crescer e inclui antiarrítmicos como o sotalol, bem como antipsicóticos, antidepressivos, antibióticos e alguns anestésicos. (Observação: sites como o crediblemeds.org categorizam os medicamentos por seu potencial de causar QT e / ou TdP longos.)

Qual a prevalência do QT prolongado?

Ian Rowlandson: Isso depende do tipo. Até um em cada 2.000 indivíduos pode ter QT prolongado congênito, embora estejamos aprendendo que essas anormalidades genéticas podem ser mais comuns do que se pensava inicialmente.
Pensa-se que o QT prolongado adquirido é ainda mais comum que o QT prolongado congênito. Um estudo nacional da Dinamarca descobriu que, das 1.363 Mortes Súbitas Cardíacas, quase 20% dos mortos haviam recebido um medicamento prolongador do intervalo QT menos de 90 dias antes da morte.²
Infelizmente, quando os médicos são confrontados com QT prolongado, eles não sabem se é adquirido, congênito ou induzido por drogas. É uma dificuldade que eles tem que lidar.

Quais os sinais do QT prolongado?

Ian Rowlandson: Não existem regras rígidas, mas uma declaração conjunta da American Heart Association (AHA) e da American College of Cardiology Foundation (ACCF) sobre prevenção de TdP em ambientes hospitalares³ considera o prolongamento do intervalo QTc superior a 500 milissegundos como um fator de risco primordial para o ECG que apresenta TdP. No entanto, fatores adicionais como idade avançada, sexo feminino, administração de medicamento que prolongue o intervalo QT, eletrólitos deficientes, problemas cardíacos, etc. aumentam o risco de TdP.
Esse intervalo QT de 500 milissegundos é importante, principalmente como referência para hospitais na defesa de casos de Mortes Súbitas Cardíacas. No entanto, o ACC-ACCF também admite que, particularmente no QT prolongado induzido por medicamentos, a alteração no QT ao longo do tempo pode ser mais importante que o QT absoluto.³ É por isso que o monitoramento preciso e consistente do QT é importante, e por que um único ECG pode não ser suficiente para pacientes prescritos com um medicamento que prolonga o intervalo QT.

Quais as preocupações clínicas com relação ao QT prolongado?

Ian Rowlandson: O QT prolongado é extremamente sério. Ele causa morte e, nos casos de QT prolongado induzido por medicamentos, é frequentemente iniciado por um médico que prescreve um medicamento que prolonga o QT. Quando passa despercebido, ele cria uma tempestade perfeita para um evento TdP com risco de vida.
A ironia é que o QT prolongado é evitável e reversível. Os médicos devem ser instruídos sobre a medição do QT, bem como sinais e tratamento.

Por que o QT prolongado é esquecido às vezes?

Ian Rowlandson: O QT prolongado às vezes é esquecido porque um número razoável de médicos, incluindo cardiologistas, tem dificuldade em medir o intervalo QT no ECG. Algumas fórmulas de correção QT requerem uma calculadora. Um estudo da Sociedade do Ritmo Cardíaco (HRS) constatou que, de 800 médicos, menos de um quarto dos cardiologistas e não cardiologistas classificou corretamente todos os intervalos QT como "longos" ou "normais".⁴
Os erros na medição do QT ocorrem por várias razões, incluindo ECGs tecnicamente abaixo do ideal. Outro fator é que, além da capacidade de reconhecer um QT prolongado no eletrocardiograma, os médicos também precisam ter habilidade para ler as formas das ondas T e U. Uma onda T distorcida - plana, assimétrica e com entalhe - é outra bandeira vermelha de TdP. No QT prolongado induzido por drogas, a onda T distorcida pode se fundir com uma onda U maior. Alguns médicos nunca viram QT prolongado ou onda T distorcida no ECG de um paciente com TdP, mas podem ser ensinados a reconhecer e distinguir formas anormais das ondas T e U.

Qual é a abordagem recomendada para monitorar o QT prolongado?

Ian Rowlandson: O primeiro passo é registrar um histórico médico completo, incluindo quaisquer medicamentos prescritos para prolongamento do intervalo QT e fatores de risco TdP mencionados anteriormente.
Idealmente, antes de administrar qualquer medicamento que prolonga o intervalo QT, particularmente um medicamento de alto risco como o Sotalol, o responsável clínico deve testar a tolerância do paciente ao medicamento. Para isso, o clínico deve primeiro realizar um ECG de 12 derivações em repouso para diagnosticar o QT. Depois que o medicamento for administrado, o paciente deve ser colocado em um monitor para rastrear o QT.
O clínico deve observar sinais de arritmia. Isso inclui um aumento no intervalo QT em mais de 60 milissegundos desde a linha de base pré-medicamento, prolongamento do QT para mais de 500 milissegundos, uma onda T-U distorcida e outros marcadores. Caso ocorram sinais de alerta, outro ECG de 12 derivações deve ser utilizado para esclarecer a leitura.

Essas leituras podem ser realizadas durante um período de seis ou 12 horas e podem incluir ECGs adicionais de 12 derivações. Com medicamentos de alto risco como o Sotalol, o paciente pode precisar de internação e monitoramento por até três dias para garantir tolerância segura.

Eu recomendo essa abordagem combinada de monitoramento de ECG porque o monitoramento de QT sozinho às vezes resulta em falsos positivos. Lembre-se de que o monitor geralmente usa menos derivações. Além disso, durante um diagnóstico de ECG de 12 derivações em repouso, o paciente está realmente em repouso. O monitoramento nem sempre fornece essa garantia. O movimento do paciente durante o monitoramento pode obscurecer o sinal.

Por fim, para a consistência do monitoramento do QT, o AHA-ACCF recomenda o uso do mesmo dispositivo de gravação, eletrocardiograma, fórmula de correção da frequência cardíaca, etc. antes e após a administração do medicamento.³

Como se reverte o QT prolongado induzido por drogas?

Ian Rowlandson: O clínico tem várias opções, incluindo a interrupção do medicamento que prolonga o QT, o ajuste de eletrólitos, a administração de sulfato de magnésio ou a consideração de um marcapasso temporário. Esses pacientes devem permanecer na unidade hospitalar com o mais alto nível de vigilância de monitoramento de ECG e desfibrilação disponível.

Como a GE Healthcare ajuda os médicos a monitorar o QT?

Ian Rowlandson: Vários fatores distinguem as soluções de monitoramento de QT da GE Healthcare, incluindo acuracidade e precisão da medição de QT, consistência da medição de QT entre plataformas e conformidade com as recomendações globais de medição de QT.

Ao desenvolver seu programa de análise de ECG GE Marquette ™ 12SL ™, a GE Healthcare ajustou as medidas de QT do algoritmo participando de estudos para determinar o prolongamento do QT dos medicamentos e o risco de TdP. O algoritmo 12SL recebeu notas tão altas de exatidão e precisão que nenhuma intervenção manual foi necessária em testes de drogas selecionados.⁵

Diferentemente de outros fabricantes, a GE Healthcare possui evidências para quantificar a precisão da medição de QT em seu algoritmo de ECG, especialmente quando o QT é longo, uma medida em que os algoritmos dos fornecedores diferem mais.⁶ Em um estudo de precisão de medição de QT por ECGs avançados, para valores de QTc superior a 500 milissegundos (benchmark AHA / ACCF para QT prolongado), a correlação entre os valores de QTc medidos manualmente e automaticamente foi de 0,97.⁵

Para dar suporte à consistência da medição do QT, a GE Healthcare implementou seu algoritmo 12SL ECG em todos os ECGs de diagnóstico e sistemas de monitoramento. Como um recurso adicional, o monitor pode interagir com os ECGs históricos dos pacientes que foram realizados em um eletrocardiógrafo em repouso. Isso é importante, porque a base instalada de acesso histórico de ECGs anteriores é muito maior na GE Healthcare do que em outras.

E, finalmente, a GE Healthcare está em conformidade com a recomendação global da AHA / ACC / HRS para medir a média do QT em todos as doze derivações de ECG, desde o início até o mais recente.³ O algoritmo 12SL da GE Healthcare mensura 10 batimentos em todas as 12 derivações, os sobrepõe e, em seguida, coleta a amostra mediana em cada tempo de amostra. Isso geralmente resulta em medições limpas e consistentes em comparação com os métodos que usam a média ou eliminam as derivações selecionadas do cálculo.

Antes de terminar, o que há no horizonte para o monitoramento de QT da GE Healthcare?

Ian Rowlandson: Primeiro, estamos analisando mais de perto a morfologia das ondas T como um marcador de risco para QT prolongado e TdP. Os médicos solicitaram ferramentas mais avançadas para esse fim. Uma segunda prioridade relacionada é observar as morfologias da onda T na presença de fibrilação atrial, que é tratada com sotalol, com seus riscos associados ao prolongamento do intervalo QT e ao risco de TdP.

Referências
1. Professor Dr. med. Patrick Friederich, Monitoring of the QT interval in perioperative and critical care. GE Healthcare white paper. Accessed 21 de maio, 2019.
2. Risgaard, B., et al., Sudden Cardiac Death: Pharmacotherapy and Proarrhythmic Drugs: A Nationwide Cohort Study in Denmark. JACC: Clinical Electrophysiology, 2017. 3(5): p. 473-481. Accessed 21 de maio, 2019.
3. Drew, B.J., et al., Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation, 2010. 121(8): p. 1047-60. Accessed 21 de maio, 2019.
4. Viskin, S., et al., Inaccurate electrocardiographic interpretation of long QT: the majority of physicians cannot recognize a long QT when they see one. Heart Rhythm Society, 2005. 2(6): p. 569-74. Accessed 21 de maio, 2019.
5. Hnatkova, K., et al., Precision of QT Interval Measurement by Advanced Electrocardiographic Equipment. Pacing Clin Electrophysiol, 2006. 29(11): p. 1277-84. Accessed 21 de maio, 2019.
6. Kligfield, P., et al., Comparison of automated interval measurements by widely used algorithms in digital electrocardiographs. American Heart Journal, 2018. Accessed 21 de maio, 2019.