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A variação generalizada na prestação de cuidados médicos tem sido reconhecida como um problema significativo na saúde moderna. A ideia de variação dos cuidados médicos refere-se ao desvio injustificado de uma abordagem compartilhada e deliberada para a entrega de cuidados médicos.1 Em 2009, a Organização Mundial da Saúde publicou a Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica como parte de sua campanha "Cirurgia Segura Salva Vidas".2 Essa lista de verificação foi adaptada do campo de aviação, em que o uso da lista de verificação é uma prática padrão, e representa um dos exemplos mais óbvios de um esforço para eliminar a variação dos cuidados na medicina atual.
Os principais objetivos da redução da variação do tratamento incluem (1) o aumento da segurança do paciente por meio da promoção de cuidados padronizados eficientes, o que leva a uma maior confiabilidade, e (2) a prevenção de desperdícios. O aumento da segurança do paciente e da adesão aos padrões de cuidados estabelecidos demonstrou produzir melhores resultados, além de reduzir custos.1 É importante distinguir os desvios injustificados dos padrões de cuidados estabelecidos e a necessidade de personalizar um plano de tratamento específico para um paciente específico. O mais importante é que o primeiro normalmente resulta da falta de padrões de cuidado aceitos ou da incapacidade de aplicar consistentemente um determinado padrão na prática.
O cuidado cardiovascular é um excelente exemplo de uma área em que a redução e, por fim, a eliminação de variações de cuidados pode resultar em grandes impactos positivos em vários aspectos da prestação de cuidados.
Custos
Poupar dinheiro com sucesso não depende apenas de ganhar mais. A economia de custos permite que hospitais e provedores expandam o acesso aos cuidados enquanto investem em melhores tecnologias e tratamentos aprimorados. Olhando apenas para a colocação de enxerto com bypass da artéria coronária, o Advisory Board (Washington DC, EUA) estima uma economia, por caso, de US$ 3.428 entre hospitais nos 70o e 30o percentis, respectivamente.1 Com relação aos cuidados cardiovasculares não cirúrgicos, estima-se que cinco a oito milhões de pacientes sejam avaliados quanto à dor torácica em departamentos de emergência todos os anos, enquanto apenas cerca de um quarto acaba sendo diagnosticado com uma síndrome coronária aguda. O American College of Cardiologists (ACC) estimou uma economia anual de US$ 189.000 por instituição, reduzindo em nove horas o tempo de permanência na observação relacionada à dor torácica. Além disso, ao empregar a padronização de diagnóstico em todo o quadro para todos que apresentam reclamações cardiovasculares e ao reduzir os tempos de observação do 100o percentil para o 20o, o ACC estima que reduções anuais nos custos de aproximadamente US$ 400.000 poderiam ser obtidas.3
Resultados
Em 2018, Grahm et al. descobriram que a implementação de ferramentas de apoio à decisão destinadas a reduzir as variações no tratamento levou a melhorias na consistência da prestação de serviços de saúde, aumentos no conhecimento e engajamento do paciente, além de evitar intervenções terapêuticas específicas em pacientes que não receberiam qualquer benefício disso.4 Cook et al. determinaram que variações injustificadas estavam associadas a resultados abaixo do ideal, bem como aumento de custos para o mesmo resultado.5 Eles observaram ainda que o tratamento padronizado e baseado em evidências tem muitos benefícios, incluindo reduções em reinternações desnecessárias, baixas taxas de infecções adquiridas em hospitais, maior segurança para os pacientes e melhores resultados e níveis de satisfação dos pacientes.5
O Advisory Board reconhece que existem barreiras para reduzir e até mesmo eliminar variações de cuidados cardiovasculares e estabeleceu a base para o sucesso com quatro ferramentas ou técnicas voltadas para facilitar a padronização e a conformidade com modelos de cuidados estabelecidos. Esses quatro itens são apresentados com mais detalhes abaixo:
Priorize as oportunidades de redução da variação dos cuidados
O conselho sugeriu que a priorização das oportunidades de redução de variação pode ser alcançada com a adoção de uma abordagem orientada por dados para descobrir exemplos de variações na prática clínica. O emprego de informações entre disciplinas permitirá ainda mais a seleção de variações para segmentação. Um exemplo pode ser desenvolver critérios padronizados para a aplicação de imagens de tomografia computadorizada no departamento de emergência. O uso mais eficiente dessa tecnologia pode reduzir os custos e, ao mesmo tempo, melhorar os resultados em pacientes que se beneficiariam com o exame.
Envolver os médicos
Os médicos estão nas linhas de frente da medicina. Criar processos para compartilhar dados de desempenho e fornecer estruturas de incentivo que recompensem os médicos por seu envolvimento pode promover o projeto de padronização e o envolvimento.
Projetar e incorporar padrões de cuidado
O fluxo de trabalho clínico deve ditar a implementação de padrões para reduzir a variação injustificada dos cuidados. Oportunidades fáceis de padronização podem incluir o uso de uma solução de eletrocardiograma (ECG) em toda a instituição. Ter um carrinho com o mesmo monitor de ECG utilizando o algoritmo mais avançado permite a integração padronizada do monitoramento cardiovascular de modo que, quando os pacientes se movimentam de uma unidade para a outra, o mesmo equipamento seja utilizado para garantir uma representação mais precisa do status do paciente. Isso também elimina a necessidade de treinamento em vários sistemas, reduzindo as oportunidades de erro.
Avalie os resultados e revise as estratégias
Uma vez implementados, os padrões de cuidados deverão ser examinados e revisados regularmente à medida que as operações da linha de serviço mudarem. Os procedimentos de coleta e reavaliação de dados devem fazer parte do processo de melhoria de desempenho cardiovascular a longo prazo.
Existem evidências que apoiam a padronização e a redução da variação na literatura atual. Rowlandson et al. examinaram os algoritmos atuais de ECG baseados em computador e descobriram que existem diferenças clinicamente pequenas, mas estatisticamente significativas entre eles, representando uma fonte de variação injustificada no tratamento cardiovascular.6 Rowlandson, em outro trabalho, descobriu que o uso de uma solução de ECG testada extensivamente como o algoritmo EK-Pro pode ajudar a evitar erros significativos e melhorar a detecção de eventos cardíacos que, de outra forma, poderiam passar despercebidos.7
Um estudo muito recente realizado por Edvensson et al. analisou como a implementação de um plano padronizado para o gerenciamento clínico de adultos com insuficiência cardíaca descompensada afetaria os resultados dos cuidados. Eles descobriram que o desenvolvimento e a introdução de um plano padrão envolvendo diretrizes de insuficiência cardíaca crônica e as práticas recomendadas de cuidados clínicos com uma abordagem em equipe provocaram uma melhoria significativa na mortalidade de um ano, taxas de reinternação de 30 dias e adesão às diretrizes dos medicamentos.8
Em conclusão, médicos, hospitais e pacientes têm muito a ganhar com a redução da variação dos cuidados cardiovasculares. Por meio da redução de custos, da eficiência do fluxo de trabalho e da padronização baseada em evidências, podemos criar um sistema de saúde mais acessível e sustentável onde os pacientes recebem o cuidado certo no momento certo, proporcionando melhores resultados clínicos e fiscais.
Referências
- The Advisory Board. Playbook for reducing CV care variation: implementing effective care standards. Disponível em: https://www.advisory.com/research/cardiovascular-roundtable/research-reports/2018/playbook-for-reducing-cv-care-variation Acessado em 2 de julho de 2019.
- Pugel AE, Simianu VV, Flum DR, Patchen Dellinger E. Use of the surgical safety checklist to improve communication and reduce complications. J Infect Public Health. 2015;8(3):219–225. DOI: 10.1016/j.jiph.2015.01.001. Acessado em terça-feira, 2 de julho de 2019.
- American College of Cardiology Webinar 2017.
- Graham MM, James MT, Spertus JA. Decision support tools: realizing the potential to improve quality of care. Can J Cardiol. 2018;34(7):821– DOI: 10.1016/j.cjca.2018.02.029. Acessado em terça-feira, 2 de julho de 2019.
- Cook DA, Pencille LJ, Dupras DM, Linderbaum JA, Pankratz VS, Wilkinson JM. Practice variation and practice guidelines: attitudes of generalist and specialist physicians, nurse practitioners, and physician assistants. PLoS ONE. 2018;13(1):e0191943. DOI: 10.1371/journal.pone.0191943. Acessado em terça-feira, 2 de julho de 2019.
- Kligfield P, Badilini F, Denjoy I, et al. Comparison of automated interval measurements by widely used algorithms in digital electrocardiographs. Am Heart J.2018;200:1– DOI: 10.1016/j.ahj.2018.02.014. Acessado em terça-feira, 2 de julho de 2019.
- Mirvis DM, Berson AS, Goldberger AL, et al. Instrumentation and practice standards for electrocardiographic monitoring in special care units. A report for health professionals by a Task Force of the Council on Clinical Cardiology. 1989;79(2):464–471. DOI: 10.1161/01.CIR.79.2.464. Acessado em terça-feira, 2 de julho de 2019.
- Edvinsson ML, Stenberg A, Åström-Olsson K. Improved outcome with standardized plan for clinical management of acute decompensated chronic heart failure. J Geriatr Cardiol. 2019;16(1):12–18. DOI: 10.11909/j.issn.1671-5411.2019.01.002. Acessado em terça-feira, 2 de julho de 2019.
